Werden apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen verordnet, so sind diese Entwicklungsstörungen zu dokumentieren. Mit Entwicklungsstörungen sind die im ICD-10 genannten psychischen und Verhaltensstörungen gemeint. Es reicht nicht aus, dass allgemein die gesundheitliche Entwicklung des Jugendlichen gestört ist und dies sich lediglich körperlich auswirkt.
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zutragen.
3. Die Berufung wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten um die Festsetzung eines Arzneikostenregresses für die Quartale III und IV/07 aufgrund der Verordnung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in Höhe von 561,39 € netto.
Der Kläger ist als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Er ist berechtigt, die Zusatzbezeichnungen Allergologie, Umweltmedizin und Kinder-Pneumologie zu führen.
Die Beigeladene beantragte unter Datum vom 23.09.2008 die Prüfung der Arzneiverordnungsweise in den streitbefangenen Quartalen in verschiedenen Einzelfällen, da die Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen gewesen sei.
Der Kläger führte mit Datum vom 13.11.2008 aus, er betreibe eine Praxis für chronisch kranke Patienten bzw. Kinder aus den entsprechenden Familien. Die Patienten zählten allesamt zu einer Gruppe, deren gesundheitliche Entwicklung im besonderen Maße gefährdet sei. Eine Verordnung von Angocin biete sich dann an, wenn eine entsprechende gesundheitliche Beeinträchtigung vorliege, aber ein Rachenabstrich mit Austestung auf Antibiotika noch nicht sinnvoll erscheine. Die regelhafte und wenig differenzierte Verordnung eines Antibiotikums sei untunlich und unwirtschaftlich. Über die Sinnhaftigkeit des Einsatzes von Cromonen im Kindes- und Jugendalter bei Atopikern gebe es unendlich viel Literatur. Es handele sich hier um eine Wirkstoffklasse, die als einzige in der Lage sei, eine Typ 1 Reaktion (neben anderen Schutzwirkungen) zu verhindern. Alle anderen Medikamente (Kortison, Leukotrieneantagonisten usw.) griffen erst später ein. Da obendrein so gut wie keine Nebenwirkungen vorhanden seien, sei Cromone nahe zu ideal für Kleinkinder, Schwangere und chronisch Kranke. Prospan sei ein pflanzliches Antitussivum auf Efeubasis, das durchaus geeignet sei, um auch jenseits des zwölften Lebensjahres einem Jugendlichen mit Asthmaneigung und quälendem Reizhusten im Rahmen einer pulmonalen Infektion eine ruhige Nacht und damit auch einen sinnvollen Schulbesuch zu gewährleisten. Bei Duofilm handele es sich um ein seit vielen Jahren bewährtes, preiswertes Anti-Warzenmittel, das nur den Fehler habe, die familiäre Mitarbeit zu fordern. Warzen seien kein Schönheitsproblem, sondern bei Ekzematikern durchaus problematisch. Es könne die Überweisung zum Dermatologen erspart werden. Die Verordnungsweise der angeführten Medikamente sei nicht nur sinnvoll, preiswert und gut gewesen, sondern ausgesprochen kassenwirtschaftlich sowie durch das SGB gedeckt.
Die Beklagte gab dem Antrag der Beigeladenen statt und setze mit Bescheid vom 28.09.2009 für die streitbefangenen Quartale eine Schadenersatzpflicht in Höhe von 561,39 € (netto) fest. Die beanstandeten Präparate Angocin Anti-Infect N, Cromo Nasenspray, Prospan Hustensaft, Duofilm, Cromolind, Cromoglicin, Intal N, DNCG Stada seien als nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Sie fielen auch nicht unter die Ausnahmeregelungen des § 34 SGB V, da sie nicht als Therapiestandard bei schwerwiegenden Erkrankungen gelten. Ein Ausnahmetatbestand für die Verschreibung dieser Medikamente sei nicht ersichtlich. § 34 SGB V beschreibe eindeutig die Altersgrenze mit dem vollendeten 12. Lebensjahr. Auch wenn asthmakranke Kinder und Jugendliche in ihrer gesundheitlichen Entwicklung besonders gefährdet sein könnten, fielen sie nicht unter die Definition „Entwicklungsstörungen“ der Arzneimittelrichtlinien. Entwicklungsstörungen seien laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung dahin gehend zu definieren, dass es sich um Jugendliche handeln müsse, die körperlich, geistig und seelisch erheblich von der Altersnorm abwichen. Darüber hinaus seien Patienten mit akuter Tonsilitis, nicht näher bezeichneten Infektionskrankheiten, akuter Pharyngitis, Otitis media oder chronischer Rhinitis behandelt worden. Hier würden die gesetzlichen Verordnungsausschlüsse gelten. Insofern schließe sich der Beklagten vollinhaltlich der Auffassung des Antragsstellers an und stelle den geforderten Schadenersatzpflichtbetrag fest.
Hiergegen hat der Kläger am 14.10.2009 die Klage erhoben. Er trägt vor, seine Patienten seien zwar alle älter als 12 Jahre gewesen, es habe sich bei ihm jedoch durchweg um versicherte Jugendliche mit Entwicklungsstörungen gehandelt. Die von der Beklagten vorgenommene Definition treffe nicht zu. Es komme nur darauf an, ob diese Störung sich entweder körperlich oder geistig oder seelisch auswirke und der Jugendliche dadurch erheblich von der Altersnorm abweiche. Die Entwicklungsstörung müsse nicht alle drei Bereiche gleichzeitig erfassen. Beim Jugendlichen, dessen gesundheitliche Entwicklung erheblich gestört sei und diese sich lediglich körperlich auswirke, widerspreche es dem Ziel der Norm, für diesen entwicklungsgestörten Jugendlichen eine Behandlung mit nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zuzulassen, wenn man über die körperliche Gesundheitsstörung hinaus auch noch eine geistige und seelische Störung verlangen würde. Die inhaltliche Interpretation des Krankheitsbegriffes falle nicht in die Entscheidungskompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses. Wann eine Entwicklungsstörung vorliege, sei daher nach den allgemeinen anerkannten medizinischen Erkenntnissen zu beurteilen. Bei allen 25 Patienten, deren Behandlungen beanstandet worden seien, hätten danach Entwicklungsstörungen vorgelegen. Der Kläger gab im Einzelnen die Krankheitsbilder der Patienten an.
Der Kläger beantragt,
den Prüfbescheid der Beklagten vom 28.09.2009 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, unter Entwicklungsstörungen verstehe man emotionale und motorische Störungen, hyperkinetisches oder aggressives Sozialverhalten, Intelligenz, Sprachentwicklungsstörungen, Lese-/Rechtschreibe- und Rechenstörungen, sowie Hör- und Sehstörungen, aber auch genetisch bedingte Entwicklungsstörungen. Der Kläger umschreibe mit seinen aufgeführten Diagnosen in der Hauptsache chronisch-internistische Grunderkrankungen, die je nach Schweregrad durchaus auch zu Entwicklungsverzögerungen führen könnten, aber keinesfalls Entwicklungsstörungen darstellten. Es handele sich um Störungen im Bereich der Koordination, der Visuomotorik, der kognitiven Wahrnehmungsfähigkeit, unter Berücksichtigung entwicklungs-neurologischer, psychologischer und sozialer Aspekte, wie sie auch die Gebührenordnungsposition 04352 EBM 2005 zutreffend beschreibe. Diese Definition sei keineswegs im Zusammenhang mit der Kompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu sehen. Diese habe lediglich den allgemein-medizinisch verständlichen Begriff der Entwicklungsstörungen aufgenommen und damit eine klare Trennung zu den chronischen (internistischen und degenerativen) Erkrankungen gezogen.
Die Beigeladene hat sich schriftsätzlich zum Verfahren nicht geäußert.
Das Gericht hat mit Beschluss vom 27.05.2010 die Beiladung ausgesprochen.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.
Die Kammer hat in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichenRichter aus den Kreisen der Vertragsärzte undVertragspsychotherapeuten sowie der Krankenkassen verhandelt undentschieden, weil es sich um eine Angelegenheit desVertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz– SGG).
Die Klage ist zulässig, denn sie sind insbesondere form- undfristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.
Die Klage ist aber unbegründet. Der angefochtene Bescheid vom28.09.2009 ist rechtmäßig. Er war daher nicht aufzuheben.
Im System der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt der an dervertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt - Vertragsarzt -die Stellung eines Leistungserbringers ein. Er versorgt dieMitglieder der Krankenkassen mit ärztlichen Behandlungsleistungen,unterfällt damit auch und gerade dem Gebot, sämtliche Leistungen imRahmen des Wirtschaftlichen zu erbringen. Leistungen, die für dieErzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder unwirtschaftlichsind, darf er nach dem hier anzuwendenden Sozialgesetzbuch, FünftesBuch, gesetzliche Krankenversicherung, in der hier maßgebendenFassung des Gesetzes vom 26.03.2007, BGBl. I, S. 378 nichterbringen. Dies gilt auch für andere vertragsärztlicheLeistungserbringer wie die hier aufgrund einer Ermächtigung tätigeKlägerin.
Die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind nach geltenderRechtslage berechtigt, Arzneikostenregresse wegenunwirtschaftlicher Verordnungsweise festzusetzen. Rechtsgrundlagefür die Festsetzung von Verordnungsregressen ist§ 106 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 3 SGB V. Danach können dieLandesverbände der Krankenkasse und die Verbände der Ersatzkassengemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungenüber die in§ 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V vorgesehenen Prüfungen hinaus anderearztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. In den Verträgen ist auchfestzulegen, unter welchen Voraussetzungen Einzelfallprüfungendurchgeführt werden können. Von dieser Kompetenz haben die Partnerder Gesamtverträge in Hessen Gebrauch gemacht. Nach der hier nochmaßgeblichen Prüfvereinbarung (im Folgenden: PV) vom 19.08.2004,mit Wirkung ab 01.01.2004 in Kraft getreten - diesePrüfvereinbarung ist erst durch die Prüfvereinbarung vom 12.06.2008mit Wirkung zum 01.01.2008 abgelöst worden -, prüft derPrüfungsausschuss auf Antrag, ob der Arzt im Einzelfall mit seinenArzneiverordnungen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßenhat. Anträge müssen innerhalb von 12 Monaten nach Ablauf desVerordnungsquartals der KVH bzw. der Geschäftsstelle desPrüfungsausschusses vorliegen. Prüfgegenstand ist die arzneimittel-und verordnungsbezogene Überprüfung der Verordnungsweise nach denArzneimittel-Richtlinien. Der Prüfungsausschuss entscheidet auchüber nicht verordnungsfähige bzw. nur unter bestimmtenVoraussetzungen verordnungsfähige Arzneimittel. Soweit derPrüfungsausschuss im Einzelfall eine Unwirtschaftlichkeitfestgestellt hat, setzt er den vom Arzt zu erstattendenRegressbetrag fest (vgl. § 14 PV). Weitgehend wortgleicheRegelungen enthält § 13 der mit Wirkung ab 01.01.2008 in Kraftgetretenen Prüfvereinbarung vom 12.06.2004.
Die erfolgte Zuweisung der Sanktionierung unzulässiger bzw.rechtswidriger Verordnungen an die Gremien derWirtschaftlichkeitsprüfung steht im Einklang mit den gesetzlichenVorgaben in § 106 SGBV, mit den Bestimmungen der §§ 48 ff.BMV-Ä in der ab 1. Januar 1995 geltenden Fassung (n. F.) sowiemit der langjährigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl.hierzu eingehend BSG, Urt. v. 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - SozR3-2500 § 106 SGBV Nr. 52 = USK 2001-148, juris Rdnr. 11 ff., s. a. LSG Bayern,Urt. v. 02.03.2005 - L 12 KA 107/03 -www.sozialgerichtsbarkeit.de).
Unter Beachtung der PV ist der angefochtene Bescheid nicht zubeanstanden.
Die strittigen Verordnungen waren gesetzlich ausgeschlossen.
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von derVersorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Der GemeinsameBundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr.6 erstmals bis zum 31. März 2004 fest, welche nichtverschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlungschwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zurAnwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarztausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist dertherapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der GemeinsameBundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung derverordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßigaktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronischweiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nichtfür:
1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahrmit Entwicklungsstörungen. (§ 34 Abs. 1 Satz 1 bis 5 SGB V).
Nach der Arzneimittelrichtlinie i.d.F. der letzten Änderung v.18.01.2007 bzw. 21.06.2007 (im Folgendem: AMR) waren die strittigenArzneimittel nach Teil F als apothekenpflichtige nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgungausgeschlossen. Diese Regelungen galten jedoch nicht fürversicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr undversicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mitEntwicklungsstörungen (Nr. 16.11 AMR). Auf letztere Vorschriftberuft sich der Kläger zu Unrecht.
Der Kläger hat die von ihm geltend gemachtenEntwicklungsstörungen seiner Patienten nicht hinreichenddokumentiert.
Der Beklagte konnte bei einer fehlenden Dokumentation auf dieUnwirtschaftlichkeit schließen. Fehlt es bereits an derDokumentation, so fehlt es damit bereits an einer Begründung,weshalb Kosten angefallen sind (so bereits SG Marburg, Urt. v.05.12.2007 - S 12 KA 114/07 – juris Rdnr. 40; Urt. v.25.11.2009 - S 12 KA 73/09 – juris Rdnr. 48, Berufunganhängig: LSG Hessen - L 4 KA 2/10 -). Dies gilt auch für dieVerordnung von Arzneimitteln, wenn wie hier Ausnahmeregelungen inAnspruch genommen werden.
Grundsätzlich ist für die Erbringung einer ärztlichen Leistungder Vertragsarzt als Leistungserbringer nachweispflichtig. Imvertragsärztlichen Leistungssystem reicht hierfür im Regelfall derNachweis durch die Angaben des Vertragsarztes auf demBehandlungsausweis aus. Bestehen allerdings Zweifel an derordnungsgemäßen und/oder vollständigen Erbringung der Leistung oderder Berechtigung zur Verordnung von Arzneimitteln, so ist derVertragsarzt wiederum nachweispflichtig. Ein Mittel für denNachweis der Leistungserbringung sind seine Aufzeichnungen in derKarteikarte, die auch elektronisch geführt werden kann, oder dieangefertigten technischen Aufzeichnungen wie z. B. Röntgenbilder.Der Arzt ist bereits nach berufsrechtlichen Regelungengrundsätzlich zur Dokumentation verpflichtet.
Aus den in der Verwaltungsakte befindlichen Behandlungsausweisenwird auch für die fachkundig mit einem Arzt besetzte Kammer nichterkennbar, dass die vom Kläger behandelten Patienten anEntwicklungsstörungen gelitten haben sollen. Auszugehen ist hierbeifür die Auslegung dieses Gesetzesbegriffs vom ICD-10. ZurKlassifizierung der psychischen und Verhaltensstörungen nennt derICD-10 unter den Gruppen F80 bis F89 Entwicklungsstörungen. Dazuführt er an, die in diesem Abschnitt zusammengefassten Störungenhätten folgende Gemeinsamkeiten: Beginn ausnahmslos imKleinkindalter oder in der Kindheit; eine Entwicklungseinschränkungoder –verzögerung von Funktionen, die eng mit derbiologischen Reifung des Zentralnervensystems verknüpft sind;stetiger Verlauf ohne Remissionen und Rezidive. In den meistenFällen seien u. a. die Sprache, die visuell räumlichen Fähigkeitenund die Bewegungskoordination betroffen. In der Regel bestehe dieVerzögerung oder Schwäche vom frühestmöglichen Erkennungszeitpunktan. Mit dem Älterwerden der Kinder verminderten sich dieSteuerungen zunehmend, wenn auch geringere Defizite oft imErwachsenenalter zurückblieben. Es werden folgende Hauptgruppenumschrieben, unter F80 umschriebene Entwicklungsstörungen desSprechens und der Sprache, unter F82 umschriebeneEntwicklungsstörung der motorischen Funktionen, unter F83kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen, unter F84tiefgreifende Entwicklungsstörungen, unter F88 andereEntwicklungsstörungen und unter F89 nicht näher bezeichneteEntwicklungsstörung. Demgegenüber hat der Kläger als Diagnoseverschiedene organische Leiden, auch Akuterkrankungen angegeben,allenfalls allgemeine Diagnosen wie „sonstige näherbezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen“. Der Klägerhat nicht annähernd dokumentiert, dass es sich umEntwicklungsstörungen im genannten Klassifizierungssystem handelt.Entgegen der Auffassung des Klägers reicht es nicht aus, dassallgemein die gesundheitliche Entwicklung des Jugendlichen gestörtist und dies sich lediglich körperlich auswirkt. MitEntwicklungsstörungen sind die genannten psychischen undVerhaltensstörungen gemeint. Aber selbst wenn man dem Vortrag desKlägers folgen wollte, wird nicht ersichtlich, worin dieEntwicklungsstörungen bestanden haben sollten. Nicht jede auchchronische Erkrankung oder überhaupt eine Erkrankung alsEntwicklungsproblem führt zu einer Entwicklungsstörung im genanntenSinne.
Nach allem war der angefochtene Bescheid nicht aufzuheben unddie Klage daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs.1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Voraussetzungen für die Zulassung einer Berufung lagen nichtvor (§ 144 SGG).